| Név | |
| Postai/levelezési cím: | |
| Telefon és email: | |
| Az alábbi műve(ke)t küldöm a pályázatra: | |
| Nyilatkozat: Kijelentem, hogy a Helytörténeti Pályázat 2016 c. pályázati kiírást megismertem, az abban foglalt feltételeket elfogadom, s ezek ismeretében küldöm el pályázatomat. Hozzájárulok, hogy a szerkesztőség által válogatott pályázatom térítésmentesen megjelenjen a kiíró elektronikus, vagy nyomtatott kiadványában. |
Igen
Nem |
Dátum: ________________________
Aláírás